Tussentijdse vraagtekens bij de Nederlandse COVID-19 aanpak

— door Evert Mouw

Er is groeiende kritiek op de Nederlandse aanpak. De regering handelt reactief, en heeft het RIVM wel de goede informatie? Vandaag kwam Frits Rosendaal, hoofd klinische epidemiologie van het LUMC, met een aantal kritische tweets. Ook de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) kwam met een niet malse brief.

Al sinds een aantal weken volg ik de ontwikkelingen, en maak ik me zorgen. Minder dan een week terug, op 6 maart jl., verdedigde ik het RIVM nog, ondanks dat ik eigenlijk wel kritiek had. Kritiek geven op mensen die bezig zijn de brand te blussen is niet alleen aanmatigend, maar ook contraproductief. Evenwichtige evaluaties dien je achteraf, na de zomer misschien, te doen. Maar inmiddels loopt e.e.a. nog steeds niet soepel, en nu belangrijke en relevante personen en verenigingen openlijk kritiek leveren, is het mogelijk wel productief om mijn eigen overwegingen in het publieke discours te brengen. Ik zal verschillende overwegingen of onderwerpen aansnijden.

In februari leverde ik ook al kritiek op het overheidsbeleid en het RIVM, middels mijn rapport over het stikstofbeleid. Daarbij was ik kritischer op bestuurders en politici dan op de wetenschappers van het RIVM, en dat is nu weer zo.

Rolverdeling tussen regering en RIVM

Al snel kwam premier Rutte met zijn standaard verhaal dat “we” het vooral aan de experts moesten overlaten. In dit geval dus het RIVM, met daarbij Jaap van Dissel als expert en hoofd van het Centrum Infectieziektebestrijding.

Deze beste man is een goede wetenschapper. Zijn vele publicaties getuigen van materiekennis en wetenschappelijke scepsis. Pas na het leveren van goed bewijs zal in zo’n publicatie een conclusie getrokken worden. Helaas is er in tijden van nood weinig tijd voor zulk onderzoek, en zal er gehandeld moeten worden op basis van onzekerheid. Dat is meer de rol van de regering, die moet handelen op basis van strategische inzichten, persoonlijke moed, en de voorzichtige informatie van het RIVM. Informatie die wellicht iets al te voorzichtig en terughoudend is.

Rutte heeft dat strategische inzicht en de persoonlijke moed uitbesteed aan het RIVM, omdat hij er zelf geen zin in lijkt te hebben. Minister Bruins van Volksgezondheid is als bestuurskundige ook al niet echt een vakminister te noemen die snapt waar het over gaat.

Vanwege dit gebrek aan medische kennis bij de regering vertrouwen ze blind op de informatie van het RIVM. In Whatsapp groepen van de overheid leefde in ieder geval vijf dagen terug nog het idee dat COVID-19 in te dammen is. Vandaag is dat waanidee voor de provincie Brabant losgelaten.

(Whatsapp… echt wat een kleuterspeeltuin. Als een telefoon stuk gaat of leegloopt, wat dan? Gebruik dan Telegram, of als je geen dienst uit Dubai wilt, gebruik dan Slack o.i.d., of gebruik je eigen Matrix server of XMPP server. Ik gebruik zelf Prosody.)

Een beetje gezond (boeren)verstand had veel kunnen helpen. In China zijn ze goed in staat tot rationeel denken en handelen. Als ze daar alles plat gooien en draconische maatregelen nemen, dan is er echt wel wat meer aan de hand dan een flauw griepje.

Maar ook verstand is onvoldoende. Persoonlijke moed en leiderschap vraagt nog wat meer. Vandaar dat de medische microbiologen in hun brief reppen over “militaire besluitvaardige structuren”.

Ik denk dan aan Israël, waar Netanyahu heel vlot gereageerd heeft met o.a. quarantaines voor mensen die het land binnenkomen, en het voorbereiden van burgers en defensie op een slechte situatie. Ook nam hij initiatief tot internationale samenwerking. Alles bij elkaar kan Nederland op dit vlak veel leren van Israël. Ze zijn ook al aardig ver met een vaccin.

Uit vertrouwelijke bron begreep ik dat het LUMC intern zich ook al instelde om verdere verspreiding en een hoge last op hun intensive care afdeling, terwijl het RIVM nog wat meer optimistische signalen afgaf. De tweets van Frits Rosendaal kwamen dan ook niet geheel onverwachts voor mij.

Terughoudendheid kan ook doorslaan

Paniek is niet goed. Voor je het weet worden supermarkten geplunderd of al te enthousiast gehamsterd. Dat kan een reden zijn om niet meteen van de worst case uit te gaan, geen nadruk te leggen op verontrustende informatie, en pas “slecht nieuws” te brengen als er wetenschappelijk voldoende bewijs geleverd is. Zeker wetenschappers zijn getraind in het terughoudend zijn met het komen tot conclusies. Eind januari noemde het RIVM de ziekte nog “niet heel besmettelijk”. Inmiddels is duidelijk dat COVID-19 stukken besmettelijker is dan griep.

Niet heel besmettelijk?
Niet heel besmettelijk?

Ook begin maart lijkt het RIVM nog weinig overtuigd en wordt COVID-19 op hun website qua ernst en verschijnselen nog vergelijken met een gewone griep. Terwijl op 28 februari al een alarmerend artikel op Salon.com verscheen: “Why COVID-19 is more insidious than other coronaviruses”.

COVID-19’s ability to bind to cells is as much as 1,000 times greater than SARS’ ability … COVID-19 attacks a protein called furin — the same protein that is attacked by Ebola and HIV, which are not coronaviruses.

Maar in Nederland proeven we nog steeds geen sense of urgency. Dat is jammer, want juist in de beginfase valt er veel te winnen. De exponentiële groei van het aantal ziektegevallen maakt het ook exponentieel moeilijker om nog wat te doen als je een paar dagen te lang wacht met stevige voorzorgsmaatregelen.

“I want to fight this sense of security”, zegt de Italiaanse arts Daniele Macchini. Ze doet haar verhaal over de volle ziekenzaal, de stervende mensen, en het zwaar overwerkte personeel. Dan toch liever paniek:

I finish by saying that I really don’t understand this war on panic. The only reason I see is mask shortages, but there’s no mask on sale anymore. We don’t have a lot of studies, but is it panic really worse than neglect and carelessness during an epidemic of this sort?

Rutte had het over onze “nuchterheid”. Duidelijk is dat deze geschiedkundige weinig begrijpt van cijfermatige en abstracte zaken (koopkracht waar ben je?). Dat komt meer voor.

Lineaire denkers versus exponentiële denkers

Veel problemen zijn lineair. Je werkt en verdient per uur wat. Of je wandelt ergens naartoe met een gelijkmatige snelheid. In het dagelijkse leven kom je niet vaak exponentiële problemen tegen.

Zo gaat de legende dat de uitvinder van het schaakspel als beloning alles mocht vragen aan de Sjah van Perzië. Hij vroeg om een graankorrel op het eerste veld van het schaakbord, twee op het tweede veld, enzovoorts. De Sjah dacht eerst dat hij bescheiden was; maar al snel bleek dat zelfs al het graan in de wereld bij verre niet genoeg is om de uitvinder van het schaakspel te belonen.

Met extreem besmettelijke infectieziekten gaat het ongeveer hetzelfde. Maar zelfs mensen die dit kunnen beredeneren hebben moeite om dit werkelijk te geloven of erop te handelen. Het zijn vooral nerds, financieel analisten en bèta-studenten die dat wel kunnen.

Een goede analyse van deze twee denktypes of menstypes is gegeven in het artikel Bill Gates Is Really Worried About the Coronavirus. Here’s Why. door Tyler Cowen (Bloomberg, 3 maart 2020).

Overbelasting van de medische infrastructuur

Het is extreem belangrijk om de verspreiding van het virus te vertragen. Het is vervelend als je longen vol vocht lopen en je dreigt te stikken, maar het is nog veel vervelender als er dan geen plek voor je is op de intensive care. Misschien zal 70% tot 80% het virus oplopen, waarvan het merendeel nauwelijks veel zal merken. Maar het kleine deel dat er wel ernstig ziek van wordt wil je niet allemaal tegelijk op de intensive care hebben, want vijf procent van veel is nog steeds veel.

Er zijn verschillende plaatjes gemaakt om dit eenvoudig begrijpbaar te maken. De beste vond ik de animatie van Rosamund Pearce voor The Economist, aangepast door Alexander Radtke. Waarom je vroegtijdig moet handelen.

act-early
Vroeg handelen! Rosamund Pearce, bewerkt door Alexander Radtke.

Dat ’t zulke drama’s op de intensive care kan geven komt door de kritieke longontsteking.

Soms een longontsteking

Bij verreweg de meeste mensen zal het virus niet in de longen schade geven. In de hoge luchtwegen (neus, keel) blijft het steken, en na een paar dagen niezen ben je ervan af. Maar als het in de longen komt, en dat zal vooral bij ouderen gebeuren, dan geeft dat grote ellende.

Uit autopsieverslagen blijkt dat de luchtzakjes (alveoli) vollopen met vocht, en ook littekenweefsel (fibrose) ontstaat. De suggestie wordt gedaan om corticosteroïden te gebruiken om dit soort schade te verminderen. De longschade kan deels permanent zijn, maar onduidelijk is hoeveel schade herstelde patiënten houden en of ze daar ook last van hebben.

De druk in de longen kan zelfs zo oplopen dat mogelijk een deel van het ontstekingsvocht de hartspier bereikt, om daar vervolgens schade aan te kunnen richten.

Dus ja, soms is het voor iemand slechts een griepje; en nee, dit is niet altijd slechts een griepje. Voor de samenleving past het niet om dit als griepje af te doen. Stevige maatregelen zijn nodig.

Suggesties voor maatregelen

Eerder al werd de brief van de microbiologen aangehaald, en de Israëlische aanpak geprezen. Ook werden de tweets van Frits Rosendaal genoemd. De inhoud van die tweets heb ik hieronder geplaatst, omdat ze mogelijk goede adviezen bevatten.

Het is noodzakelijk dat Nederland zo spoedig mogelijk vergaande maatregelen neemt, zoals in Italië, om verspreiding van Covid-19 tegen te gaan. De stijging van het aantal gevallen verloopt exponentieel, precies als in Italië, met een verdubbeling per 3-4 dagen.

Die maatregelen, die goed gecommuniceerd moeten worden, zijn:

  • geen bijeenkomsten meer van meer dan 20 mensen die niet strikt noodzakelijk zijn
  • iedereen met ook maar de geringste symptomen van een bovenste luchtweginfectie (hoesten, niezen, sniffen) blijft thuis

Wanneer we wél, door indamming van de epidemie, de gevallen spreiden, zullen er mogelijk niet meer sterfgevallen zijn dan in een jaarlijkse griepepidemie. Wanneer we dat niet doen, schiet de capaciteit tekort, en zullen er mogelijk tienduizenden sterfgevallen meer zijn.

Sterfgevallen door Covid-19, én door andere ziekten waar dan ook geen IC-capaciteit voor is. De ziekenhuizen bereiden zich voor op een noodtoestand. Waarom niet nu in de bevolking doen, wat over twee weken onvermijdelijk zal zijn, en dan minder effect zal sorteren?

Vertragen, vertragen! Niet alleen om de intensive care piekbelasting te voorkomen of verlichten; ook om ons dichter bij de zomer te brengen. Het virus gaat kapot aan hogere temperaturen en meer zonlicht. En ook om de kans te vergroten dat we meer weten over de werking van medicaties en behandelingen. In China lopen pakweg 200 trials. Waarschijnlijk zal chloroquine plus zink ook wat kunnen helpen. Door tijd te winnen krijgen we de kans om slimmer medicatie in te zetten.

Blijft over een politieke en bestuurlijke aanpak. De huidige ploeg weet zelfs in het buitenland negatief op te vallen. How Dutch false sense of security helped coronavirus spread, lazen we gisteren in de Irish Times. Vroege debataanvragen van de zogenaamde “populisten” werden geweigerd.

populisten
Geen debat, geen paniek…

Hier kunnen we lang over klagen, maar we leven in een democratisch land. Dus we krijgen niet alleen de regering die we verdienen, maar ook het bestuur waar we zelf voor kiezen. Dat zal de komende weken tot maanden genoeg stof tot nadenken geven. Als in de tussentijd een nationaal coördinator COVID-19 benoemd zou worden, eentje met zowel minimale medische kennis als met een “militaire aanpak” attitude, zou dat misschien ook helpen.

Ook is het goed om de economie een beetje te sparen. Dat gaat niet door niet afdoende maatregelen te nemen, of te laat maatregelen te nemen. De angst om dingen gecontroleerd plat te leggen leidt tot het ongecontroleerd platgaan van een hoop activiteiten.

Behulpzaam voor de bestuurlijke reactie is de video rampenoefening regio Utrecht uit 2003, met als titel De Chinese Griep. “In deze film wordt een Regionaal Beleidsteam gevolgd ten tijde van een grieppandemie.” De video is in mijn bezit, ook digitaal, maar hoe het met copyright zit is mij niet duidelijk. De video kan besteld worden bij de GGD Midden-Nederland.

Individueel kun je weinig doen. Goed slapen, stress vermijden, niet te intensief sporten maar liever wat wandelen door de natuur, veel water drinken, en ruim vitamine C slikken. Er zijn ook voorzichtig positieve resultaten geboekt met intraveneuze toediening van grote hoeveelheden vitamine C; e.e.a. is nog wat onduidelijk maar 1000 mg tot 2000 mg vitamine C per dag kan weinig kwaad. Bij hoge koorts wat paracetamol. Suggesties voor de voorraadkast zijn extra blikvoer, blikken soep, batterijen, roggebrood, crackers, gedroogde worsten, rijst, en een kratje bier; verder gewoon de standaard spullen die bij preparedness horen. Vraag het je zoon of dochter als die op Scouting zit.

Misschien is het meteen een mooie tijd voor een goed boek. Om in thema te blijven kan ik een boek aanraden van een historicus die de enorme impact van infectieziekten op beschavingen heeft onderzocht: Plagues and Peoples door William Hardy McNeill (1976).

Ik leerde over de video en het boek in 2009 op het Medisch Interfacultair Congres voor studenten aan medische faculteiten. Jaap van Dissel was één van de sprekers – ik kan me enkel goede spekers herinneren – en ik hoop oprecht dat de regering de eigen verantwoordelijkheid niet enkel bij “experts” neerlegt en deze integere wetenschapper niet voor de kar gooit.

Iedereen, zeker hen die het persoonlijk of in de vrienden- of familiekring treft in praktische of medische zin: Veel sterkte!

Over de auteur

In aanloop naar mijn research master medical informatics studeerde ik ook een aantal geneeskundevakken op het LUMC en het AMC, waaronder longziekten. Daarnaast heb ik politicologie gestudeerd, tijdens welke studie ik papers schreef over biowapens en vaccinatiebeleid. Mogelijk schrijf ik later nog een flink geactualiseerde en uitgewerkte beschouwing over het vaccinatiebeleid. Redelijk recent nog schreef ik over het stikstofbeleid en over technische aspecten van het OPS rekenprogramma.

SARS-CoV-2
This transmission electron microscope image shows SARS-CoV-2—also known as 2019-nCoV. Source: Wikipedia, NIAID-RML, 12 feb. 2020.

Bijlage: brief NVMM.

Update: Toevallig ook vanavond kwam ON! met een korte uitzending over het wegduiken van de regering.

     

SCHRIJF ALS EERSTE EEN REACTIE

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.