Thoracic Outlet Syndrome (TOS), Brachial Plexus Injury (BPI), en Backpack Palsy (BPP): een introductie

— door Evert Mouw

De zenuw die naar je arm gaat voert een kunststukje uit: hij kruipt eerst tussen de nauwe ruimte tussen je sleutelbeen en je bovenste rib. Dat gaat meestal goed, maar soms helaas niet. Als je door jarenlang een verkeerde houding aan te nemen, of door een ongeval, of door een aangeboren anatomische eigenaardigheid die ruimte nog kleiner maakt dan wordt de zenuw ingedrukt (“compressie”). En dan krijg je last van je arm.

Omdat ik zelf een paar van de symptomen had na een woon-werk motorongeval, heb ik hier ’t nodige over opgezocht. Ik denk de dans te ontspringen, maar hoop met de informatie hieronder andere mensen van dienst te zijn die meer over het onderwerp willen weten. Ik ben geen expert op dit onderwerp, dus neem niet alles voor zoete koek aan van me.

Thoracic Outlet Syndrome

In het Engels wordt die beknelling Thoracic Outlet Syndrome (TOS) genoemd. De “Thoracic Outlet” is de uitgang van de thorax (borst) naar de arm. Anatomen noemen ’t trouwens geen uitgang maar een ingang (inlet). Er zijn grofweg twee varianten:

  • nTOS: neurogenic TOS. De zenuw(en) naar de arm is (zijn) bekneld. Zo’n 95% van de TOS gevallen is neurogeen.
  • vTOS: vascular TOS. Een bloedvat (ader (vene) of slagader (arterie)) is bekneld.

De Nederlandse naam voor TOS is costoclaviculair compressiesyndroom (CCCS). Die naam benadrukt meer dan de Engelse naam de rol van het sleutelbeen (clavicula). Echter, behalve de costoclaviculaire ruimte kunnen ook de “interscalene driehoek” en de “subcoracoïde ruimte” of de “pectoralis minor ruimte” verkleind zijn. Straks meer daarover.

Verder zou je het volgende onderscheid kunnen maken:

  • Echte of chronische nTOS, niet als gevolg van trauma (ongeval) maar (semi)permanent.
  • Tijdelijke nTOS, meestal als gevolg van trauma zoals een sleutelbeenfractuur, ook wel BPI genoemd — zie verderop in deze tekst.

In dit artikel bespreek ik enkel nTOS, oftewel de neurogene variant.

Symptomen

Symptomen die bij nTOS horen zijn onder meer:

  • Een tintelend of slapend gevoel in de vingers, hand en/of arm, typisch slechts aan één kant.
  • Verergering of zelfs pijn bij bepaalde bewegingen of houdingen, vaak boven het hoofd.

Meer symptomen worden genoemd op infonu.nl.

Anatomie

Het is goed een beeld te hebben bij de problemen. Hierbij dus wat plaatjes.

Clavicula (sleutelbeen)

Het sleutelbeen gaat van het midden van je borst (sternum) naar je schouder.

clavicula
Clavicula. Bron: Sobotta (digitaal, versie 1.5) fig. 289.

Hieronder een plaatje van mijn eigen sleutelbeen, die door de vakkundige chirurg voorzien is van een prachtige stalen plaat zodat de twee helften weer aan elkaar kunnen groeien.

clavicula na operatie
Mijn sleutelbeen ca. 2 maanden na de operatie.

Plexus brachialis

De plexus brachialis is de plek vanwaar een flink aantal zenuwen naar de arm lopen. De plek zit onder het sleutelbeen. Een sleutelbeenbreuk kan zorgen voor nieuwe botvorming (osteogenese) en andere reacties van het weefsel rondom de breuk, wat soms zal leiden tot TOS. Ook na een eventuele sleutelbeenoperatie kan dit het geval zijn, maar in dat geval is het aannemelijk dat de klachten na enkele maanden zullen afnemen.

onder de clavicula
Onder de clavicula zitten veel zenuwen en bloedvaten. Bron: Sobotta (digitaal, versie 1.5) fig. 394.

Cervicale rib

De wervelkolom wordt opgedeeld in het cervicale [C] deel, het thoracale [T] (borst) deel, het lumbale [L] deel, en voor de volledigheid ook het sacrale [S] deel. Normaliter zitten de ribben vast aan de thoracale wervels.

Sporadisch komt het voor dat iemand een cervicale rib heeft, oftewel een extra bovenste rib. Vaak is de thorax-uitgang daardoor wat kleiner, waardoor deze mensen iets meer kans hebben op TOS. Van de TOS patienten heeft 10% een cervicale rib.

Drie plaatsen waar vernauwing kan optreden

Onderstaande figuur geeft schematisch weer op welke drie plaatsen een vernauwing (met als gevolg compressie) kan optreden.

drie ruimten van vernauwing
Onder de clavicula zitten veel zenuwen en bloedvaten. Bron: Thoracic outlet syndrome: A neurological and vascular disorder. By Z. Klaassen et al. In Clinical Anatomy, 2013 May 29.

Brachial Plexus Injury (BPI)

Brachial Plexus Injury (BPI) lijkt wel wat op nTOS, maar bij nTOS staat het chronische, niet-traumatische aspect centraal, terwijl bij BPI de traumatische oorzaak (ongeluk, breuk, of langdurige overbelasting) centraal staat. Verder lijkt ’t wel wat op elkaar.

Na een sleutelbeenfractuur komt BPI bijna nooit voor. En als het wel voorkomt, dan is de prognose van BPI na een operatie goed.

Backpack Palsy (BPP)

Als je vaak met een zware rugzak (backpack) op je rug loopt, dan kan je een variant op BPI krijgen. De rugzak rust deels op de sleutelbeen, en geeft dus soms compressie van de plexus brachialis. Dat wordt “backpack palsy” (BPP) genoemd. BPP wordt ook gediagnosticeerd zonder BPI, oftewel BBP is breder en omvat o.a. ook klachten aan de schouders als gevolg van het dragen van een rugzak.

2013-09-17 update: Tijdens de AWLS cursus hoorde ik van een legerarts dat veel militairen na een sleutelbeenfractuur vaak een jaar of langer niet goed zware rugzakken kunnen dragen. Niet handig dus, zo’n claviculabreuk, als je van backpacken, hiken of andere buitenactiviteiten houdt of als je er beroepsmatig mee bezig bent.

Testen is zeker weten

Voordat je denkt dat je nTOS of BPI hebt: er zijn een heleboel andere mogelijke verklaringen voor je klachten. Bijvoorbeeld hartproblemen, longaandoeningen, ellende in de wervelkolom, en andere neuropathologische oorzaken. Speel dus geen eigen dokter. Artsen weten een hoop dingen die niet in artikeltjes zoals deze geschreven staan.

Er zijn twee tests die vooral geschikt zijn voor neurogene TOS:

  • Roos test of EAST test (video)
  • Provocative Elevation test (video)
  • Adson or Scalene test (video)

Vooral voor niet-neurogene vTOS zijn er ook:

  • Halstead / Allen test (video 1; video 2) (Allen laat het hoofd van de arm wegdraaien, Halstead juist andersom.)
  • Wright hyperabductie test: hyper-abductie 180 graden, pols van beide armen vergelijken.
  • Costoclavicular maneuver / Military Brace test / Eden’s test (video)

Hoe je die tests moet doen staat ook met afbeeldingen en tekst uitgelegd op de site van het Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma: Thoracic Outlet Syndrome.

Pakweg zes op de tien gezonde personen scoren op z’n minst voor één van bovenstaande tests “positief”, dat wil zeggen dat het lijkt alsof er nTOS is maar de tests zijn dus niet zo specifiek. De specificiteit (nauwkeurigheid) wordt hoger door meerdere tests te combineren.

Behandeling

Na een sleutelbeenfractuur kan er, als de botdelen niet goed aan elkaar groeien, besloten worden tot een operatie waarbij een tijdelijke plaat geschroefd wordt. De tijdelijke nTOS-achtige klachten zullen dan na verloop van tijd (maanden) verdwijnen in het meerendeel van de gevallen. Uiteraard is de geneeskunde geen kunst met altijd voorspelbare resultaten. Ieder lichaam is anders en iedere behandeling kent risico’s. Opensnijden, boren en schroeven al helemaal. In het algemeen is het bijna altijd beter niet meteen te opereren na een sleutelbeen fractuur. Meestal herstelt het sleutelbeen zich vanzelf. Opereren kan altijd nog.

In extreme gevallen kan besloten worden het bovenste rib te verwijderen zodat er meer ruimte ontstaat. Dat geeft vaak wel (tijdelijke) verlichting, maar na één tot twee jaar komen de klachten vaak weer terug, soms zelfs in verhevigde mate. Kortom, bezint eer ge begint.

Verreweg de veiligste vorm van behandelen is “conservatief”, oftewel niet opensnijden maar het rust geven en aanvullend lichamelijke oefeningen doen. Hier een paar hints:

  • Bij echte nTOS: vermijd tillen, vermijd bewegingen boven je hoofd.
  • Bij traumatische nTOS: beweeg veel, doe aan sport. Het weefsel past zich daardoor soms positief aan. Zeker na een trauma (sleutelbeenbreuk) of operatie heeft dit nut.
  • Hou je schouder lekker warm. Verkrampende spieren kunnen de klachten verergeren. Overweeg sauna / infrarood (IR) lampen.
  • Probeer eventueel gerichte massage of fysiotherapie.
  • Zorg voor een goede lichaamshouding.
  • Doe diepe ademhalingsoefeningen.

De echte (aangeboren) nTOS problemen worden vaak verlicht door oefeningen zoals die bij fysiotherapie toegepast worden. Het kan soms wel jaren duren voordat er een goed merkbare verbetering zal optreden. Je moet dus geduld hebben. Speciefieke strekoefeningen e.d. kun je wederom vinden op de site van het Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma: Thoracic Outlet Syndrome.

Ook wordt soms lokale verdovingen met botuline, bandage, chiropraxie, en spierontspanners toegepast bij chronische TOS.

Mogelijk is ook osteopathische manipulatie nuttig, in ieder geval wel volgens een studente geneeskunde die zelf nTOS heeft (persoonlijke communicatie, 2013-08-09).

Persoonlijke noot

Het was wel even schrikken toen ik na het motorongeval na een half uurtje wandelen een slapende arm had, en met rugzakje op zelfs na een paar minuten al. De botdelen bleven verwijderd. De chirurg heeft toen een operatie uitgevoerd waarbij een metalen plaat zou komen. Een paar weken na de operatie kon ik nog steeds niet straffeloos een stuk wandelen, maar inmiddels gaat het echt al stukken beter. De chirurg heeft me tot geduld gemaand omdat het herstel en de aanpassing van het weefsel na zo’n operatie nu eenmaal veel tijd kost (maanden). Ook zal het metaalwerk t.z.t. nog verwijderd moeten worden, en dat geeft uiteindelijk ook ietsje meer ruimte. Ik hoop natuurlijk ooit weer lekker met een rugzak te gaan hiken

Bronnen

De volgende bronnen heb ik geraadpleegd.

TOS algemeen

Veel praktische informatie is te vinden op deze website: Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma: Thoracic Outlet Syndrome.

Een goed overzicht geeft: Thoracic outlet syndrome: A neurological and vascular disorder. By Z. Klaassen, E. Sorenson, R.S. Tubbs, R. Arya, P. Meloy, R. Shah, S. Shirk, and M. Loukas. In Clinical Anatomy, 2013 May 29. DOI: 10.1002/ca.22271. PMID: 23716186.

Een erg goed overzicht over nTOS: Updated Perspectives on Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome. By Paul J. Christo and Kai McGreevy. In Current Pain and Headache Reports, 2010. DOI: 10.1007/s11916-010-0163-1.

De blogpost van een studente geneeskunde die zelf nTOS heeft: Living with thoracic outlet syndrome. By Allison. In “Ah yes, plans”, 2012-02-12.

Conservatieve behandeling

Over conservatieve therapie voor TOS: Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. By Carla A. Crosby and Marwan A. Wehbé. In Hand Clinics, 2004 (20) 43-49.

Het nut van gerichte massage: NTOS symptoms and mobility: A case study on neurogenic thoracic outlet syndrome involving massage therapy. By Robin S. Streit. In Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2013, xx, 1-7.

Brachial Plexus Injury (BPI)

Een introductie BPI: What is a Brachial Plexus Injury? Website United Brachial Plexus Network. Retrieved 2013-09-03.

Meer over BPI: What is the brachial plexus? By the American Society for Surgery of the Hand, 2006.

Over backpack palsy (BPP): Recovery of Brachial Plexus Lesions Resulting from Heavy Backpack use. By Rommel Hindocha, 2011-10-30.

Meer over backpack palsy (BPP): Back Pack Palsy as an Unusual Cause of Shoulder Pain and Weakness – A Case Report. By S.N Mansoor, F.A. Rathore, and Fahim Muhammad. In the Indian Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2012, Volume 23 (Number 3).

Goede uitkomst operatie sleutelbeen bij BPI: Brachial-plexus injury after clavicular fracture: case report and literature review. In Canadian Journal of Surgery, 1991, Jun;34(3), 264-266. PMID: 2054758.

Nog een keer over operatie sleutelbeen bij BPI: Injury to the brachial plexus by a fragment of bone after fracture of the clavicl. By O. Barbier, J. Malghem, O. Delaere, B. Vande Berg, and J. J. Rombouts. In The Journal Of Bone And Joint Surgery, 1997, 79-B:534-6. PMID: 9250732.

Wikipedia

En uiteraard mag Wikipedia niet ontbreken. De Nederlanse pagina over TOS bevat goede basisinformatie, maar de Engelse pagina over TOS is een stuk uitgebreider.

Hier en daar heb ik in de tekst ook naar Wikipedia linkjes gelegd naar relevante onderwerpen.

Overig

Verder voor video-voorbeelden vnl. YouTube gebruikt.

     

Facebook Comments

2 Comments

  1. avatar
    Ward de Jager
    2013-09-04

    Ik hoop het ook voor je, dat je weer kunt gaan hiken! Maar vooralsnog dus nog even rustig aan doen.

  2. avatar
    Jules
    2013-09-07

    Djeez. Wat kut zeg, die complicaties.

Reacties Gesloten